糖尿病足

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糖尿病足是临床最常见的糖尿病慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死和活动能力丧失的主要原因。下文包括糖尿病足的定义、糖尿病足的发病机制、糖尿病足的临床表现、糖尿病足的分级、中医治疗糖尿病足、西医治疗糖尿病足等内容。

糖尿病足的定义

本病1956年由okaley首先提出，1972年callerall明确其定义：糖尿病患者因神经病变失去感觉和（或）肢端缺血失去活动能力，合并感染所致的足部疾患。

糖尿病足的发病机制

糖尿病足的发病机制非常复杂，一般来讲，肢端缺血、神经病变和感染是最主要的原因，但几乎都是多种因素共同作用的结果，单一原因的可能性极小。

糖尿病足的临床表现

糖尿病足的临床表现主要取决于致病原因，即由缺血病变、神经病变还是感染所致。在早期可以是单一原因，但绝大多数是多因素所致，故临床表现具有明显的多样性。

①足部的一般表现。皮肤瘙痒、干燥、无汗、毛少、色素沉着、皲裂；肢端感觉异常，包括麻木、刺痛、烧灼或感觉丧失；肢端肌肉营养不良、萎缩，容易出现韧带损伤和骨质破坏甚至骨折；可出现趾骨头下陷、跖趾关节弯曲，形成弓形足、棰状趾、鸡爪趾，后期可出现典型的夏科关节；肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音，深浅反射减弱或消失；肢端皮肤可出现水疱、血疱、糜烂、溃疡，甚至出现坏死。

②缺血的主要表现。病变局部疼痛明显，多为黑色干性坏疽，常局限于足趾或足跟；足温低，抬高足时可出现足部苍白，受压部位可出现青紫；足部萎缩、消瘦，趾甲增厚，毛稀少；外周动脉搏动减弱甚至消失；外周动脉充盈缓慢，常大于15ｓ；可出现其他缺血性病变的临床症状，最典型的表现是间歇性跛行和休息痛。

③神经病变的主要表现。感觉缺损度与病变程度不成比例；足部角质层增厚、皲裂和溃疡形成，特别是足底溃疡的形成；足内肌肉萎缩，足和足趾变形；足部的触觉、痛觉、震动觉减退或消失，腱反射消失；足部湿温，可出现充血、水肿。

④感染的表现。足部的浅表感染主要是脚癣、甲沟炎和趾甲内陷；足部深部感染多为趾甲根部感染所致足背蜂窝织炎，多继发于远端坏疽。有时可出现足弓深部感染，引起下足底动脉弓血栓性闭塞，影响骨间动脉血液供应。若有气体或腐败味产生，表明有厌氧菌感染。严重感染可累及骨骼，形成骨髓炎。

糖尿病足的分级

根据病变程度和参照国外标准，糖尿病足可分为５级：

０级：皮肤完整，无开放性病灶。常表现为肢端供血不足，皮肤凉，呈紫褐色，伴有麻木、刺痛、灼痛，可有感觉迟钝或消失，并有足趾或足畸形等高危表现。

Ⅰ级：皮肤有开放性病灶，但未累及深部组织。如水泡、血泡、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤以及其他皮肤损伤所致的皮肤浅表性溃疡。

Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，脓性分泌物较多，但无肌韧带破坏。常表现为蜂窝织炎、多发性脓灶或窦道形成，感染可沿肌肉间隙扩大，造成足背贯通性溃疡。

Ⅲ级：肌韧带受损，蜂窝织炎融合成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但无明显骨质破坏。

Ⅳ级：严重感染导致骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成。部分肢端可出现干性或湿性坏疽。

Ⅴ级：足大部或全部感染或缺血，导致严重干性或湿性坏死。肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿，一般需外科截肢。

根据肢端坏疽的性质和临床表现，可分为３种临床类型：

１.湿性坏疽

多发生于肢端动静脉同时受阻，循环或微循环障碍，皮肤损伤、感染、化脓。病灶轻重不一，可表现为浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，严重时多伴有全身不适或毒血症或菌血症。

２.干性坏疽

多发生于肢端动脉及小动脉粥样硬化、血管腔狭窄或动脉血栓形成，血流逐渐中断或突然中断，但静脉血回流仍通畅，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏死。

３.混合性坏疽

多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，合并感染，湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一肢端的不同部位。一般病情较重，坏疽面积较大，常为足大部或全足坏疽。

中医治疗糖尿病足

祖国医学认为肝以阴血为主，主筋，肝肾同源，糖尿病患者素体肝肾阴亏，筋脉失于濡养，故见足及足趾麻木、皮肤增厚、感觉迟钝、屈伸不利等，此为糖尿病足神经病变的早期表现，治以滋补肝肾、荣筋活络为主。

糖尿病病程日久，阴损及阳，阳虚则血脉凝涩，不通则痛，故足及足趾凉、麻、痛。肌肤失养故皮肤干燥、无光泽或变薄，肌肉萎缩，足部脉搏减弱，此为糖尿病足血管病变的早期表现，治宜益气温阳、活血通络为主。结合内治法，辅以药液泡洗，整体治疗与局部治疗相结合，可以明显提高疗效。

西医治疗糖尿病足

１.预防为主

糖尿病足的严重后果，提醒人们必须采取一切措施，预防糖尿病足的产生。应教育糖尿病病人及家属加强患者足的管理。特别是对糖尿病足的高危人群。其特征为：有溃疡、穿透性足底溃疡和截肢病史者；间隙性跛行者；足部畸形，包括受压点胶质层增厚、爪样趾、平足；温度辨别、疼痛和／或震动感消失（至少两者）；有周围血管病变的证据者。

非高危人群的自我管理原则为：定期足部检查，用锉刀修理趾甲，停止吸烟，血糖控制在最佳状态，选择合适的足部穿戴，进行常规运动，一旦发现问题及时就诊。

高危人群的自我管理原则为：每天进行足部检查（可请家属协助），一旦发现任何破损或怀疑有皮肤颜色的改变应及时就诊，禁止赤足行走（特别是在沙滩上），每天用肥皂（短时间）和温水（＜３５℃）洗脚后，必须完全擦干，特别是趾间，如果皮肤非常干燥，可外用滋润霜，用磨光石磨去增厚的角化层；足应避免暴露于温度过高或过低处，以免烫伤或冻伤，禁忌外用治疗鸡眼或腐蚀性化学物质。勿长时间交叉双腿，以免压迫血管及神经。

２.严格的血糖控制

糖尿病足的治疗首先是代谢的严格控制，即使在２型糖尿病患者中，亦需用胰岛素治疗，在１型糖尿病患者中需进行各种强化治疗。

３.积极治疗足部溃疡

这也是获得治疗成功的重要方面，包括清创、引流、抗感染及局部使用6542等综合治疗。出现足部溃疡时，应注意溃疡的大小及深度，并作Ｘ光检查以证明是否存在异物、骨髓炎、皮下气体或无症状性骨折。对于不能用外伤等其他原因解释的非典型部位溃疡，需作活检，以除外原发性或继发性恶性病变。同时作细菌培养，正确使用抗生素。当足底溃疡时，必须阻止溃疡向深部发展，预防双重感染。尽可能使患肢休息，避免负重。

４.溃疡愈合后治疗

溃疡愈合后，可穿特制的矫形鞋，以免再受压，防止溃疡复发。

５.动脉重建

常规治疗缺血性病变的方法并不十分有效。包括扩血管药物、前列腺素注射和腰交感神经切除术。一旦明确存在血管病变，应尽早行血管再通术，包括针对大血管局部狭窄的管腔扩张术或是用隐静脉替代的旁通术。

６.截肢

如果足部溃疡严重，出现腐败现象，疼痛难以控制，或是局部或全身情况急剧恶化，截肢是不可避免的，但手术设计应尽可能保守，以有利于承受重量，并为日后安装假肢提供更好的方便条件。