糖尿病视网膜病变

所在栏目：糖尿病并发症

在发达国家中，目前糖尿病视网膜病变居后天致盲眼病的首位。因为糖尿病视网膜病变导致青壮年失明者较多，不仅成为医学领域的难题，同时也成为社会性的问题，最近已引起世界各国的普遍重视。下文包括糖尿病视网膜病变的进展，原因，治疗措施有哪些，激光治疗糖尿病视网膜病变以及中医治疗等内容。

糖尿病患者的失明几乎都是由于增殖性视网膜病变造成的。在诸多失明原因中，增殖性视网膜病变的加重致牵引性视网膜脱离的占70%，新生血管性青光眼占20%，其他的占10%。牵引性视网膜脱离和新生血管性青光眼是失明的两大原因，这两者都是由眼内视网膜乏氧所致。视网膜血管大范围的闭塞，造成视网膜严重乏氧，继而引发新生血管。如果能够把这些向患者解释清楚，那么关于本病的病理对治疗方针和预后的影响问题解释起来也就容易多了。而且，在劝说患者进行治疗时遇到的阻力也会少些。

糖尿病视网膜病变（以下简称“视网膜病变”）是全身糖尿病的眼部并发症。患病时间越长，发病几率越高。如全身血糖调整不当，疾病的发生和进展就会加快。本病大体可以分为单纯期、增殖前期和增殖期视网膜病变等几个阶段。眼底一旦发现新生血管即为增殖期糖尿病视网膜病变。荧光素钠眼底血管造影发现有视网膜内新生血管为增殖前期视网膜病变。二者都需要视网膜激光光凝治疗。单纯期视网膜病变，除黄斑部水肿以外，原则上不需要激光治疗。

上述情况应首先向患者及其亲属或朋友进行说明，这是患者能够理解“为什么要治疗”的基础。

糖尿病视网膜病变的进展

在治疗糖尿病视网膜病变时，必须同时进行糖尿病的全身治疗。控制血糖是糖尿病治疗的根本。做到这一点，至少可以将糖尿病控制在单纯期视网膜病变阶段，这样可以阻止视网膜病变的发生和发展。虽然糖尿病是导致视网膜病变的原因，但视网膜病变发展到某种程度以后（如：增殖前期和增殖期），尽管血糖控制良好，视网膜病变也会继续发展。因此，应该让患者充分认识到，忽视全身治疗，会加速视网膜病变的发展并导致恶化。

病变进展的原因

增殖期视网膜病变和虹膜新生血管（虹膜红变）等是在大范围的视网膜毛细血管网闭塞（视网膜乏氧状态）的基础上发生的。从这个低氧病灶（血管网闭塞部）产生诱发新生血管生成的细胞因子（血管内皮生长因子VEGF等），到增殖期视网膜病变继续发展就会形成牵引性视网膜脱离；虹膜新生血管会继发新生血管性青光眼。如果可能的话，可以把增殖性恶化的原理用典型病例的荧光素钠眼底照片进行浅显的解说。这是让患者理解并自愿接受激光治疗的前提。

糖尿病视网膜病变的治疗措施有哪些

(1)积极控制糖尿病

早期确诊糖尿病，早期采用控制饮食，口服降血糖药物，注射胰岛素及适当运动等措施控制糖尿病，是防止延缓或减轻糖尿病性视网膜病变的重要措施。

(2)药物保守治疗

对早期糖尿病视网膜病变(单纯型)，除严格控制糖尿病外，可采用下列药物治疗：抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等，抗凝药物，如肝素，促纤溶药物，如尿激酶链，激酶等。

(3)脑垂体手术

一般认为血浆生长激素分泌增多是引起糖尿病性视网膜病变的因素之一，脑垂体切除用甲状腺激素肾上腺皮质激素及性腺激素治疗后，视网膜病变明显好转，但由于垂体手术治疗后终生需对垂体机能低下进行替代疗法，因此本法在激光治疗的今天已很少应用。

(4)激光治疗

激光治疗是一种对症治疗，最初是使用氙激光，最近是氩激光，进而使用氪激光。由于氩离子激光光斑小，绿色激光易被血红蛋白吸收，故可直接凝固封闭新生血管微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管，因而可制止玻璃体出血和视网膜水肿，而不致影响黄斑的功能。一旦发现有增殖性视网膜病变后，激光治疗使部分视网膜血管被激光凝固剩余的视网膜可以得到较丰富的血氧供应，阻断了引起新生血管的刺激作用，因此有可能阻止视网膜病变的发展。

(5)玻璃体切割术

近年来对于增殖型糖尿病性视网膜病变患者，玻璃体内有较多机化物时，视网膜电图正常者，可以采用切除玻璃体内机化物，以防止牵引性视网膜脱离适当提高视力。

糖尿病视网膜病变的激光治疗

视网膜病变治疗的目的就是防盲。具体地说，就是预防和治疗高发的牵引性视网膜脱离和新生血管性青光眼。要让患者清楚，有时还需要内科治疗。

如遇到盲从民间疗法和相信宗教的患者可暂不处理，尽力说服其接受正确的治疗，采取医学上的正确方法。

1．单纯期糖尿病视网膜病变与光凝

在单纯期视网膜病变期间主要影响视功能的就是黄斑部水肿。如果是由于视网膜微血管或微动脉瘤的渗漏，那么只要将患病部位的血管直接激光光凝就会有效。对这样的患者，要把这个宗旨说清楚。

2．增殖前期糖尿病视网膜病变与光凝

以预防新生血管和防止渗漏为目的，早期可进行选择性的激光光凝。如属于增殖前期视网膜病变，那么原则上适合做全视网膜的激光光凝。可以边让患者看眼底照片，边说明如果不进行激光治疗后果会怎样，使其理解激光治疗的必要性。消除无灌注区，改善视网膜的乏氧状态，减少新生血管生成因子的产生，从而防止新生血管生成。

3．增殖期糖尿病视网膜病变与光凝

本期的治疗原则是全视网膜激光光凝（PRP）。可通过出示有效病例的照片等让患者具体地了解治疗后的效果。再把患者本人眼底的状况展示出来，说明PRP的必要性。治疗目的是抑制甚至消除增殖性改变，并预防新的新生血管产生。向患者说明如果不治疗或延误治疗的后果，使其理解激光治疗的必要性。多处乏氧的视网膜通过激光治疗后，诱导新生血管生成的细胞因子的产生会减少，从而增殖性变化得到抑制。给患者看一下已取得疗效病例的治疗前后的对比照片效果会更好。

PRP的治疗，每只眼要分4～5次或更多次。向患者说明分次激光治疗可使并发症的发生率降低，不适症状减少，告诉患者应该定期复诊。如果已经产生虹膜新生血管，要紧急实施PRP，特别是继发新生血管性青光眼，更需抓紧治疗。

治疗不是马上就有效果，需要有一段过程才能见效。激光治疗时，可能多少有些疼痛，但没有什么危害。

4．激光光凝的局限性

激光光凝并不是万能的，光凝后的视力也不一定就能提高。要说明，角膜、玻璃体混浊或白内障严重的病例无法进行充分的激光治疗；有玻璃体牵引时，激光治疗无效。

即使激光治疗过程顺利，以后有后部玻璃体脱离时，也有恶化的可能。还要让患者理解，即使在PRP之后，还有可能需要做玻璃体手术。同时也要清楚地交代激光治疗的并发症。

5．对患者的态度

应当向患者说明目前的病情，使其充分理解激光光凝的必要性并同意激光治疗，这很重要。要设身处地地对待患者，如患者有疑问或不解应给以耐心细致的讲解。总之，要竭诚地为患者诊治。

糖尿病视网膜病变中医如何治疗

中医对糖尿病视网膜病变早期多采用中医辨证论治，

阴虚燥热型

症见口渴多饮，消谷善饥，舌红苔黄。

眼底检查视网膜出血，水肿，渗出，治宜滋阴清热。

方用玉女煎、增液白虎汤、养阴益气汤。

瘀血阻络型

本病日久，热灼营血，血瘀目络，眼底见视网膜出血，久不吸收，甚则玻璃体出血，舌紫暗或有瘀斑瘀点。治宜凉血活血。方用犀角地黄汤加味。

肾阴亏虚型

症见口干乏力，腰膝酸软，舌淡暗，苔白或少苔，眼底见视网膜出血，渗出，水肿或机化。治宜滋阴补肾，方用增液汤合六味地黄汤或六味地黄汤加女贞子，旱莲草，知母，黄柏。

对于视网膜病变及糖尿病性白内障，早期服用中成药石斛夜光丸，明目地黄丸，杞菊地黄丸，也有一定疗效。对于视网膜出血者可服用云南白药，对于眼底出血久不吸收者，采用静脉滴注丹参注射液有一定疗效。